Einflüsse auf die Obliterationswahrscheinlichkeit zerebraler arteriovenöser Malformationen nach Gamma-Knife-Behandlung
Peter Meid
Da arteriovenöse Malformationen des Gehirns (zAVM) häufig schon im jungen bis mittleren Lebensalter zu klinisch relevanten Symptomen führen und bei diesen Gefäßmissbildungen intrakranielle Blutungen mit einem jährlichen Risiko von 1-4 % pro Läsion auftreten, kommt einer möglichst komplikationsarmen und effektiven Behandlungsstrategie eine hohe Bedeutung zu. Nach Studienlage kann dabei auch ein konservatives Vorgehen vor allem bei asymptomatischen zAVM im individuellen Fall gerechtfertigt sein.
Mögliche Therapieformen sind: die mikrochirurgische Entfernung des Nidus, die endovaskulär durchgeführte Embolisation, die Radiochirurgie und eine Kombination aus den genannten Methoden. Bei der Resektion sind je nach Lage des Angioms und Erfahrung des Operateurs hohe Heilungsraten bei kleinen Malformationen möglich. Die Risiken für ein permanentes neurologisches Defizit oder behandlungsbedingte Letalität steigen jedoch mit dem Spetzler-Martin-Grad erheblich an. Nach alleiniger Embolisation liegen die selbst in erfahrenen Zentren bislang erreichbaren Verschlussraten in der Regel unter 30 %, bei Gesamtkomplikationsraten im Sinne permanenter Morbidität von bis zu 9 % und einer Letalität von bis zu 2 %.
Die Radiochirurgie mittels Gamma-Knife hat sich in den vergangenen Jahrzehnten als eine weitere Behandlungsmöglichkeiten zerebraler arteriovenöser Malformationen etabliert, die hohe Verschlussraten bei vergleichsweise geringen Komplikationsraten erreichen kann. Der größte Nachteil der Radiochirurgie ist allerdings der langsam verlaufende Obliterationsvor-gang. Während dieser zwei bis drei Jahre andauernden Latenzzeit besteht für den Patienten weiterhin ein Blutungsrisiko.
Welche Faktoren darüber entscheiden, dass bei ungefähr einem Viertel der Patienten nach einmaliger Radiochirurgie lediglich eine mehr oder weniger starke Volumenreduktion auftritt und warum manche Angiome fast gar nicht reagieren, ist bis heute nicht eindeutig geklärt.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, herauszufinden, ob durch Überprüfung mehrerer zur Zeit bestimmbarer Parameter bereits im Rahmen der Bestrahlungsplanung eine Aussage darüber gemacht werden kann, wie hoch die Wahrscheinlichkeit einer Obliteration des Angiomnidus unter den individuellen Voraussetzungen des Patienten ist. Als Untersuchungskollektiv konnten 156 Patienten herangezogen werden, bei denen zwischen Juli 1998 und Juli 2005 im Gamma-Knife-Zentrum der RWTH Aachen 162 radiochirurgische Behandlungen von zAVM erfolgt waren und von denen bei 101 Angiomen der Behandlungserfolg durch eine Angiographie der Hirngefäße zuverlässig überprüft wurde.
Mittels statistischer Testverfahren, wie beispielsweise dem Mann-Whitney-U-Test, dem exakten Test nach Fisher oder durch die Angabe von Konfidenzintervallen, wurden mehrere Parameter auf ihren Einfluss auf die Verschlussrate untersucht. Diese sind: die Größe anhand des maximalen Durchmessers und des Volumens, das Patientenalter und -geschlecht, der Spetzler-Martin-Grad, eine vorherige AVM-assoziierte Blutung, die minimale Randdosis, die maximal applizierte Dosis und eine vorherige Embolisation.
Von den im Rahmen der Fragestellung dieser Arbeit untersuchten Parametern hat lediglich die Vorembolisation als einziger Faktor ein eindeutig signifikantes Ergebnis erbracht. Sie hat einen auch nach Bonferroni-Korrektur signifikanten negativen Einfluss auf die Obliterationsrate (p=0.005). Kleine AVM haben zumindest in der individuellen Berechnung eine höhere Verschlussrate als mittelgroße (p=0.043); dieser Unterschied ist jedoch nach der Bonferroni-Adjustierung nicht signifikant. Die übrigen untersuchten Parameter haben keinen statistisch nachweisbaren Einfluss.
Die erreichte Gesamtverschlussrate, ermittelt anhand der Ergebnisse digitaler Subtraktionsangiographien von 101 Angiomen, liegt bei 72.3 %. In Anbetracht der überdurchschnittlich hohen Zahl (ca. 33 %) an vorembolisierten Patienten, die nach unseren Ergebnissen signifikant schlechter abschneiden, ergibt sich eine gute Übereinstimmung mit der aus mehreren Studien errechneten mittleren Verschlussrate von etwa 75 % nach einmaliger Bestrahlung.
Auch die Rate neu oder vermehrt aufgetretener permanenter post-radiochirurgischer Symptome liegt mit 1.5 % auf einem im Vergleich mit Chirurgie und Embolisation sehr niedrigen Niveau und bestätigt gleichermaßen positive Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen. Die Rate an Blutungen in der Latenzphase liegt mit 5.7 % im Bereich des ermittelten Literaturdurchschnittswertes von 7.0 % und hatte in diesem Kollektiv keinerlei permanente Morbidität oder Mortalität zur Folge.
Die vorliegende Arbeit bestätigt, dass eine Bestrahlung zerebraler arteriovenöser Gefäßmissbildungen mit dem Gamma-Knife gerade im Vergleich zur Mikrochirurgie und zur Embolisation nicht nur eine sehr effektive sondern auch eine sehr komplikationsarme Behandlungsmethode ist.
Auch diese Untersuchung hat keinen Faktor mit statistisch gesichertem positivem Effekt auf das Ansprechen einer zAVM auf Radiochirurgie erbracht. Deshalb ist es auch weiterhin nicht möglich, bereits zu Behandlungsbeginn eine einigermaßen verlässliche Prognose zum individuellen Verlauf der Obliteration nach Gamma-Knife-Bestrahlung zerebraler arteriovenöser Malformationen abzugeben.
Jedoch sind die aktuell praktizierten klinischen Vorgehensweisen aufgrund des nachweisba-ren negativen Einflusses einer Embolisation auf die Obliterationsrate zerebraler arteriovenöser Malformationen zu überdenken; zumal mit volumenfraktionierten Bestrahlungen heute schon effektive Behandlungsalternativen auch bei großen Gefäßmissbildungen verfügbar sind.
