Autor: Kerstin Manuela Lieselotte Erz

Die endovaskuläre Aneurysma-Behandlung etabliert sich einerseits als Standardverfahren in der infrarenalen Aorta, andererseits findet sie auch zunehmend in der thorakalen Aorta und vor allem im Abschnitt IV Anwendung. Die Behandlung zur Verhinderung einer Aneurysma-Ruptur über ein minimales Zugangstrauma ist in der Regel selbst bei multimorbiden und alten Patienten möglich. Der Weg dahin führte über eine Pionierprothese mit vielen Mankos. Bei der ersten verfügbaren modularen Stentgraftprothese handelte es sich um die Stentor®-Prothese der Fa. MinTec. Von dieser Prothese wurden zwischen 1994 und 1997 im Klinikum Frankfurt-Höchst insgesamt 93 Stentgrafts implantiert, das entsprach einem Anteil von 11 % dieser Prothese weltweit. Nach 15 Jahren lebten noch 6 Patienten (6,5 %) mit der initialen Prothese, bei 30 Patienten (32,3 %) war eine Prothesenexplantation erfolgt (davon 3 Sofortkonversionen und 27 Spätkonversionen). Von 55 Patienten ist bekannt, dass sie im Verlauf verstorben sind, bzw. vier von ihnen waren peri- bzw. postoperativ nach Prothesenexplantation verstorben. Der hohe Prozentsatz von Explantationen aus der Stentor-Generation ist heute mit den neueren Prothesen, zumindest nach den publizierten Ergebnissen, auf ca. 3 bis 4 % gesunken (Kouvelos, Koutsoumpelis, Lazaris, & Matsagkas, 2015). Dies ist sicher Resultat einer Lernkurve in der interventionellen Technik, aber auch den technischen Verbesserungen der Prothesen selbst geschuldet. Hierbei besteht heute die Gefahr, dass Verbesserungen, zum Beispiel hinsichtlich der Protheseneinführsysteme hin zu dünneren Systemen, zu Lasten der Materialstabilität durch dünneres Prothesenmaterial führen. Gerade hierdurch hatte die Stentor®-Prothese viele Probleme. Die Stentor®-Prothese hat sicher nicht alle in sie gesetzten Erwartungen erfüllen können. Besonders die initialen Todesfälle im Rahmen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie und die Aneurysmarupturen trotz implantierter Aortenprothese belasteten das endovaskuläre Verfahren. Die sekundäre Aneurysmasack-Ruptur wird in den 15-Jahres-Ergebnissen der EVAR-1-Studie mit 7 % (13 Verstorbenen) angegeben, bei den Stentor Patienten verstarben 2,3 % nach Aneurysmasack-Ruptur. Dies wirft einen Schatten auf die endovaskuläre Therapie. In der untersuchten Stentor-Patientengruppe lebten nach fünf Jahren noch 70 %. Nach acht Jahren war etwa die Hälfe der Patienten verstorben. Das Überleben wird maßgeblich durch die Begleiterkrankungen und v. a. die Arteriosklerose bestimmt. Bis acht Jahre nach EVAR 1 lag eine Mortalität von 45,8 % vor. Bei der EVAR 1 Studie lebten 10 % der Patienten noch nach 15 Jahren, im Vergleich dazu waren es bei der Stentor-Gruppe 6,5 %. Bei neuen Verfahren ist die Gefahr gegeben, sie zu euphorisch, mit zu großen Erwartungen, einzusetzen. Vergleichbar zum ersten Einsatz der Stentor®-Prothese ist daher die Gefahr eines zu euphorischen Einsatzes der neuen Prothesen mit dünneren Einführbestecken. Die neuen Prothesen und Verfahren kommen zum Einsatz mit der Erwartung noch mehr Patienten behandeln zu können und weniger Revisionen durchführen zu müssen. Aus der Sicht, dass auch EVAR auf lange Sicht Probleme hat, muss für jeden Patienten neu entschieden werden ob eine konventionelle oder endovaskuläre Aneurysmabehandlung erfolgen soll. Das geeignete Stentgraftprodukt ist ebenfalls individuell zu entscheiden und selbst zu planen. Wichtig für die Therapieentscheidung sind immer noch der Allgemeinzustand, die Komorbiditäten des Patienten und die vorliegende Aneurysmamorphologie sowie auch der Patientenwunsch. Es sind lebenslange Nachsorgen nach EVAR erforderlich. Dies ist auch durch die Nachverfolgung der Stentor-Patienten und die EVAR 1 Studie belegt, denn es zeigt sich, dass auch nach vielen Jahren ohne Interventionsbedarf ein Endoleak auftreten kann. Es sollte ein möglichst großzügiger Einsatz der Duplexsonographie und der kontrastmittelunterstützen Sonographie erfolgen, um dadurch eine Strahlenbelastung und Kontrastmittelexposition im Rahmen einer Computertomographie zu vermeiden. In der EVAR 1 Studie hatte sich ein erhöhtes Carcinomrisiko gefunden, vor allem bei den Patienten die länger als 8 Jahre nachgesorgt wurden.